L'ipertensione arteriosa è una predisposizione patologica o fisiologica ad un aumento brusco o graduale sia della componente sistolica che diastolica della pressione sanguigna intravascolare, che si verifica come unità nosologica indipendente o come manifestazione di un'altra patologia presente nel paziente.
Secondo le statistiche globali, la situazione epidemiologica in termini di incidenza dell'ipertensione arteriosa è sfavorevole, poiché la percentuale di questa patologia nella struttura delle malattie cardiologiche raggiunge il 30%. Esiste una chiara correlazione tra l'aumento del rischio di sviluppare segni e conseguenze dell'ipertensione arteriosa con l'aumentare dell'età del paziente, e quindi la principale categoria di aumento del rischio è costituita da persone mature e anziane.
Cause dell'ipertensione arteriosa
La comparsa di segni di ipertensione in un paziente può verificarsi sullo sfondo di malattie croniche esistenti, e quindi stiamo parlando di una versione secondaria o sintomatica dell'ipertensione arteriosa. Nei casi in cui l'ipertensione arteriosa è di natura primaria e anche dopo un esame completo del paziente non è possibile determinare la causa che provoca un aumento della pressione sanguigna intravascolare, si dovrebbe usare il termine "ipertensione", che è una forma nosologica indipendente.
L'ipertensione arteriosa primaria si osserva in quasi il 90% dei casi di aumento della pressione sanguigna esistente e la polieziologia dello sviluppo di questa condizione patologica è attualmente allo studio. Esistono quindi fattori di rischio non modificabili per l'ipertensione arteriosa che non possono essere evitati (sesso, determinazione genetica ed età), tuttavia questi fattori provocatori non sono dominanti nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa grave. Lo sviluppo dei segni dell’ipertensione arteriosa primaria è influenzato in misura maggiore dallo stile di vita di una persona (alimentazione squilibrata, cattive abitudini, inattività, instabilità psico-emotiva). Nel loro insieme, tutti i fattori provocatori di cui sopra prima o poi creano condizioni favorevoli per lo sviluppo patogenetico dell'ipertensione arteriosa.
Attualmente vengono prese in considerazione molte teorie patogenetiche sullo sviluppo dell'ipertensione arteriosa essenziale, sebbene queste ipotesi non abbiano alcun impatto sulla tattica di gestione del paziente e sulla determinazione della portata delle misure terapeutiche. In misura maggiore, dovrebbe essere presa in considerazione l'eziopatogenesi dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria, poiché senza eliminare il fattore eziologico che provoca un aumento della pressione sanguigna, in questo caso non ci si dovrebbero aspettare risultati positivi del trattamento.
Pertanto, nella variante renovascolare dell'ipertensione arteriosa sintomatica, il principale collegamento patogenetico è la stenosi dell'arteria renale, che si verifica a causa di lesioni aterosclerotiche o displasia fibromuscolare. Un fattore eziologico estremamente raro che colpisce le arterie renali è la vasculite sistemica. La conseguenza della stenosi è lo sviluppo di un danno ischemico a uno o entrambi i reni, provocando un'iperproduzione di renina, che ha un effetto indiretto sull'aumento della pressione sanguigna.
La patogenesi dello sviluppo della forma eziologica endocrina dell'ipertensione arteriosa è un aumento del livello di sostanze ormonali che hanno un effetto stimolante sull'aumento della pressione sanguigna intravascolare, che si verifica nella sindrome di Itsenko-Cushing, nella sindrome di Conn e nel feocromocitoma. Alcune malattie cardiovascolari possono fungere da patologia di fondo per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria, ad esempio la coartazione dell'aorta.
Sintomi dell'ipertensione arteriosa
Le manifestazioni cliniche nella fase iniziale di sviluppo dell'ipertensione arteriosa possono essere completamente assenti e la diagnosi in questo caso si basa solo sui dati di un esame di laboratorio oggettivo e strumentale.
I reclami presentati da pazienti affetti da ipertensione arteriosa sono piuttosto aspecifici e pertanto, all'esordio dell'ipertensione essenziale, la diagnosi è notevolmente difficile. Nella maggior parte dei casi, durante un episodio di ipertensione arteriosa, il paziente è disturbato da mal di testa con localizzazione predominante nella regione frontale e occipitale, forti capogiri soprattutto quando si cambia posizione del corpo nello spazio e acufeni patologici. Queste manifestazioni non sono patognomoniche, quindi non è consigliabile considerarle criteri clinici per l'ipertensione arteriosa, poiché i sintomi di cui sopra si osservano periodicamente in persone assolutamente sane e non hanno nulla a che fare con l'aumento della pressione sanguigna. Manifestazioni cliniche classiche sotto forma di disturbi respiratori e segni di disfunzione cardiaca si osservano solo nello stadio avanzato dell'ipertensione arteriosa.
Alcune forme eziopatogenetiche di ipertensione arteriosa sono accompagnate dallo sviluppo di sintomi clinici specifici e pertanto uno specialista esperto può stabilire la diagnosi corretta durante un esame iniziale e un'attenta raccolta dell'anamnesi. Ad esempio, con il tipo renovascolare dell'ipertensione arteriosa, c'è sempre un esordio acuto di manifestazioni cliniche, costituite da un forte aumento critico e costante della pressione sanguigna, principalmente dovuto alla componente diastolica. L'ipertensione arteriosa renovascolare non è caratterizzata da un decorso critico, tuttavia, il benessere del paziente con questa patologia è estremamente difficile.
L'ipertensione arteriosa endocrina, al contrario, è caratterizzata da una tendenza al decorso parossistico della malattia con lo sviluppo delle classiche crisi ipertensive. Questa patologia è caratterizzata dalla “triade parossistica” clinica del paziente, che consiste nello sviluppo di un forte mal di testa, forte sudorazione e battito cardiaco accelerato. I pazienti in questa condizione patologica sono caratterizzati da un'estrema eccitabilità psico-emotiva. Lo sviluppo di una crisi ipertensiva si verifica più spesso di notte e la durata delle manifestazioni cliniche non supera più di un'ora, dopo di che i pazienti notano una grave debolezza e un mal di testa sordo e diffuso.
Gradi e stadi dell'ipertensione arteriosa
Determinare la gravità e l'intensità delle manifestazioni cliniche dell'ipertensione arteriosa, nonché lo stadio di sviluppo della malattia, è un prerequisito per la selezione di un regime terapeutico adeguato. La divisione dell'ipertensione arteriosa sia di origine primaria che sintomatica si basa sul livello di aumento delle componenti sistolica e diastolica della pressione sanguigna.
I pazienti con ipertensione arteriosa di stadio 1 molto spesso non notano un danno significativo alla propria salute a causa del fatto che i valori della pressione sanguigna in questa situazione non superano 159/99 mm. rt. Arte.
L'ipertensione arteriosa di stadio 2 è accompagnata da manifestazioni cliniche pronunciate e cambiamenti organici negli organi bersaglio e gli indicatori della pressione sanguigna rientrano nell'intervallo di 179/109 mm. rt. Arte.
Lo stadio 3 della malattia è caratterizzato da un decorso aggressivo estremamente grave e dalla tendenza a sviluppare complicanze dovute a disfunzione del cervello e del cuore. Nel terzo grado si ha un aumento critico della pressione arteriosa superiore a 180/110 mm. rt. Arte.
Oltre a classificare l'ipertensione arteriosa in base alla gravità, in pratica i cardiologi utilizzano una divisione graduale di questa patologia, il cui criterio è la presenza di segni di danno agli organi bersaglio.
Nella fase iniziale dell'ipertensione arteriosa sia di origine primaria che secondaria, il paziente non presenta assolutamente manifestazioni di danno organico ai tessuti e agli organi sensibili all'aumento della pressione sanguigna.
La seconda fase della malattia comporta lo sviluppo di sintomi clinici dettagliati, la cui intensità dipende direttamente dalla gravità del danno agli organi interni. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, questo stadio dell'ipertensione arteriosa viene stabilito sulla base della conferma strumentale del danno d'organo sotto forma di cardiomiopatia ipertrofica del ventricolo sinistro del cuore secondo l'ecocardioscopia e l'ECG, il restringimento dei vasi arteriosi retinici durante l'esame del fondo e la presenza di cambiamenti nei parametri di un esame del sangue biochimico, vale a dire un moderato aumento dei livelli di creatinina plasmatica.
Il terzo stadio dell'ipertensione arteriosa è terminale, in cui il paziente sperimenta lo sviluppo di cambiamenti irreversibili in tutti gli organi sensibili all'aumento della pressione sanguigna. In relazione al cuore, una persona che soffre di pressione alta da molto tempo sviluppa un danno ischemico al miocardio, che si manifesta nella formazione di zone di infarto. L'ipertensione arteriosa ha un effetto negativo sulle strutture cerebrali sotto forma di provocazione di attacchi ischemici transitori, encefalopatia ipertensiva e persino formazione di focolai di ictus ischemico. Un aumento sistemico a lungo termine della pressione intravascolare ha un effetto estremamente negativo sulla struttura dei vasi del fondo, che provoca la formazione di emorragie nella retina e il gonfiore della testa del nervo ottico.
Lo stadio terminale dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa è caratterizzato da una significativa soppressione della funzione renale, che si riflette nei livelli di creatinina, che superano i 177 µmol/l.
Diagnosi di ipertensione arteriosa
Quando si effettua un esame clinico e strumentale di laboratorio su pazienti con ipertensione arteriosa, l'obiettivo principale non dovrebbe essere tanto quello di stabilire il fatto dell'aumento della pressione sanguigna, ma piuttosto di scoprire la causa dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa secondaria, segni di danno agli organi interni, nonché valutare la presenza di fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze cardiache.
Durante il contatto iniziale con il paziente, la chiave per stabilire la diagnosi corretta e determinare le ulteriori tattiche di trattamento è l’attenta raccolta dei dati anamnestici del paziente. L'esame obiettivo di un paziente affetto da ipertensione arteriosa, in alcuni casi, consente di determinare la forma eziopatogenetica della malattia, grazie al rilevamento di specifici segni patognomonici. Pertanto, con il tipo addominale di obesità esistente in un paziente, combinato con ipertricosi, irsutismo e un persistente aumento della componente diastolica della pressione sanguigna, si dovrebbe assumere la natura endocrina della malattia (sindrome di Itsenko-Cushing). Con il feocromocitoma, accompagnato da grave ipertensione arteriosa parossistica, si osserva un aumento della pigmentazione della pelle nella proiezione delle ascelle. Il principale criterio clinico diagnostico per l'ipertensione arteriosa renovascolare è considerato l'auscultazione del soffio vascolare nella proiezione della regione periombelicale.
Lo scopo dei metodi di ricerca di laboratorio per l’ipertensione arteriosa consiste nell’analizzare il profilo lipidico del paziente, determinare l’acido urico e la creatinina come criteri principali per la disfunzione renale e analizzare lo stato ormonale del paziente.
Per determinare lo stadio della malattia, una condizione necessaria è la diagnosi del danno agli organi bersaglio, cioè gli organi in cui si sviluppano cambiamenti irreversibili dovuti all'aumento della pressione sanguigna. Pertanto, per esaminare il cuore per disfunzioni e danni organici, vengono utilizzate la registrazione elettrocardiografica e l'ecografia, che fanno parte dell'esame di screening standard di tutti i pazienti affetti da ipertensione arteriosa. Per rilevare la retinopatia, che si osserva principalmente nell'ipertensione arteriosa grave a lungo termine, è necessario esaminare il fondo del paziente. Come metodi strumentali per lo studio dei reni e del cervello, è consigliabile utilizzare metodi di imaging con radiazioni, che non sono inclusi nell'elenco obbligatorio delle misure diagnostiche, ma facilitano notevolmente l'istituzione precoce di una diagnosi corretta (tomografia computerizzata, risonanza magnetica).
Trattamento dell'ipertensione arteriosa
L'approccio moderno fondamentale al trattamento dell'ipertensione arteriosa è quello di ottenere la massima eliminazione del rischio di sviluppare complicanze cardiache e tassi di mortalità. A questo proposito, il compito primario del medico curante è la completa eliminazione dei fattori di rischio reversibili (modificabili) presenti nel paziente, con ulteriore sollievo farmacologico dell'ipertensione arteriosa e delle manifestazioni cliniche che l'accompagnano. Esiste un certo standard, che consiste nel raggiungere il limite target di pressione sanguigna, i cui valori non devono superare 140/90 mmHg.
In quali casi è opportuno utilizzare la terapia antipertensiva per l'ipertensione arteriosa? I cardiologi nella loro pratica utilizzano la classificazione sviluppata, che prevede la valutazione del “rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari” del paziente. Secondo questa classificazione, le persone ad alto rischio di complicanze cardiache in combinazione con un aumento critico della pressione sanguigna sono sottoposte a un trattamento combinato con modifica dello stile di vita e correzione farmacologica. I pazienti classificati a rischio moderato e basso sono soggetti ad osservazione dinamica per almeno tre mesi e solo se non si riscontra alcun effetto dall'uso di metodi di correzione non farmacologici si deve ricorrere al trattamento antipertensivo farmacologico.
I principi della correzione farmacologica dell'ipertensione arteriosa consistono in una graduale riduzione della pressione arteriosa ai valori target utilizzando una dose terapeutica minima di uno o più farmaci antipertensivi. In alcune situazioni, la monoterapia con una bassa dose di farmaco antipertensivo può avere un effetto positivo a lungo termine in termini di riduzione dell’ipertensione arteriosa. Attualmente, il mercato farmaceutico è pieno di una vasta gamma di farmaci antipertensivi, ma i più popolari sono gruppi combinati di farmaci che hanno un effetto ipotensivo prolungato (fino a 24 ore).
Come farmaci di scelta per il primo episodio di ipertensione arteriosa, si dovrebbe dare la preferenza ai diuretici che hanno una vasta gamma di effetti positivi sotto forma di prevenzione dello sviluppo di complicanze cardiovascolari, riduzione della mortalità e prevenzione della progressione dei cambiamenti ipertrofici nel miocardio del ventricolo sinistro del cuore. L'effetto farmacologico, accompagnato da un lieve calo della pressione arteriosa, è causato da una diminuzione del riassorbimento di acqua e sodio e da una diminuzione delle resistenze vascolari.
La scelta del farmaco diuretico dipende dalle malattie concomitanti esistenti del paziente. Pertanto, in caso di ipertensione arteriosa associata a segni di insufficienza cardiaca e renale, si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci diuretici dell'ansa. I diuretici tiazidici con uso a lungo termine possono provocare lo sviluppo della sindrome ipokaliemica e quindi è meglio usarli in combinazione con antagonisti dell'aldosterone.
In una situazione in cui un paziente presenta segni di ipertensione arteriosa combinati con tachiaritmia, attacchi di angina e sintomi di insufficienza cardiovascolare cronica congestizia, è consigliabile utilizzare un gruppo di B-bloccanti come farmaci di prima scelta. Il meccanismo d’azione antipertensivo di questi farmaci è quello di ridurre la gittata cardiaca e inibire la produzione di renina. Va tenuto presente che il mancato rispetto del dosaggio del farmaco in questo gruppo può provocare una marcata diminuzione della frequenza cardiaca e della broncocostrizione, che è un'indicazione assoluta alla sospensione del B-bloccante.
Ai pazienti affetti da ipertensione arteriosa dovuta a proteinuria è consigliabile prescrivere farmaci antipertensivi del gruppo degli ACE inibitori. Una controindicazione assoluta all'uso dei farmaci del gruppo degli ACE inibitori è la stenosi renale bilaterale esistente nel paziente. I farmaci del gruppo degli antagonisti dei recettori dell'angiotensina II hanno un effetto ipotensivo simile, con l'unica differenza che non provocano lo sviluppo di tosse e angioedema, il che amplia significativamente la portata del loro utilizzo.
I medicinali del gruppo dei bloccanti dei canali del calcio hanno un pronunciato effetto ipotensivo, consentendo di alleviare l'ipertensione arteriosa riducendo il contenuto di calcio nella parete vascolare. La categoria per la prescrizione di farmaci in questo gruppo è costituita principalmente da pazienti anziani che, contemporaneamente all'ipertensione arteriosa, mostrano segni di danno miocardico ischemico, manifestati nello sviluppo di attacchi di angina. Nella pratica cardiologica vengono utilizzate solo forme a lunga durata d'azione di bloccanti dei canali del calcio poiché i calcioantagonisti a breve durata d'azione aumentano significativamente il rischio di provocare infarto miocardico acuto.
In una situazione in cui l'ipertensione arteriosa in un paziente è combinata con una violazione del ritmo dell'attività cardiaca, è consigliabile utilizzare calcio-antagonisti della categoria delle fenilalchilammine e dei derivati delle benzotiazepine. Una controindicazione assoluta all'uso di questa categoria di farmaci è l'insufficienza cardiaca esistente del paziente, accompagnata da una diminuzione della frazione di eiezione inferiore al 45%.
Separatamente, dovremmo considerare il sollievo farmacologico della crisi ipertensiva, in cui si verifica un aumento critico della pressione intravascolare e un decorso acuto dell'ipertensione arteriosa. In questa situazione, si dovrebbe dare la preferenza ai farmaci con un pronunciato effetto antipertensivo, poiché con un decorso prolungato della crisi ipertensiva, il rischio di morte aumenta notevolmente. Se il paziente presenta segni di crisi ipertensiva complicata, è preferibile la via parenterale di somministrazione di farmaci che hanno un effetto ipotensivo. La maggior parte dei gruppi di farmaci antipertensivi sono disponibili in forma parenterale. Di norma, l'effetto ipotensivo si verifica entro e non oltre 5 minuti dalla somministrazione del farmaco.
Nel caso di una crisi ipertensiva semplice, non è necessario utilizzare forme parenterali di farmaci antipertensivi, poiché in questa condizione patologica non vi è alcun aumento critico della pressione sanguigna. La somministrazione orale di farmaci antipertensivi in dosaggio adeguato consente di ridurre la pressione sanguigna entro poche ore e di mantenere i livelli target in futuro. Naturalmente, attualmente esistono molti metodi per alleviare la crisi ipertensiva, tuttavia, per evitare lo sviluppo di complicanze, è necessario applicare regolarmente un regime pianificato di terapia antipertensiva.
Nei casi in cui l'ipertensione arteriosa in un paziente è secondaria e si sviluppa a causa della stenosi delle arterie renali, il metodo di trattamento fondamentale è la correzione chirurgica della stenosi e la rivascolarizzazione mediante angioplastica. Le procedure chirurgiche per l'ipertensione arteriosa renovascolare (chirurgia di bypass, endoarterectomia) vengono utilizzate solo se esistono controindicazioni all'uso dell'angioplastica transluminale. Se il paziente presenta segni di un decorso aggressivo dell'ipertensione arteriosa causata da una grave nefrosclerosi unilaterale, l'unico metodo di trattamento è la nefrectomia.
Per l'ipertensione arteriosa secondaria endocrina viene utilizzata una combinazione di trattamento chirurgico (escissione radicale del substrato tumorale) e terapia farmacologica antipertensiva (spironolattone alla dose giornaliera di 200 mg per l'aldosteronismo primario, fentolamina alla dose di 25 mg ogni 4 ore per il feocromocitoma).
Prevenzione dell'ipertensione arteriosa
Il rispetto delle misure preventive, il cui effetto è volto a prevenire episodi di aumento della pressione sanguigna intravascolare, nonché a ridurre il rischio di complicanze dell'ipertensione arteriosa, è indicato non solo per i pazienti che soffrono di questa patologia da molto tempo, ma anche per individui sani che possono manifestare segni di ipertensione.
Un fatto scientificamente provato è una correlazione diretta tra l’aumento dei valori della pressione sanguigna e l’aumento del peso corporeo di una persona, e quindi la normalizzazione del peso di una persona che soffre di ipertensione arteriosa è la principale misura preventiva prioritaria. Inoltre, il rispetto delle regole per correggere il comportamento alimentare aiuta a prevenire la progressione del danno vascolare aterosclerotico, che è una delle principali cause dello sviluppo dell'ipertensione arteriosa.
Recenti studi in campo farmacologico hanno dimostrato gli effetti benefici degli acidi grassi polinsaturi Omega-3 sul ripristino del tono vascolare, che può essere considerato anche un metodo efficace per prevenire l'ipertensione arteriosa. Alla luce di questi risultati, dovresti consumare olio d’oliva in quantità sufficienti ogni giorno e limitare drasticamente l’assunzione di grassi animali.
Naturalmente, se vuoi sbarazzarti delle manifestazioni dell'ipertensione arteriosa, dovresti abbandonare cattive abitudini come fumare e bere bevande alcoliche, poiché le particelle di nicotina e alcol, anche in microdosi, possono aumentare la pressione sanguigna intravascolare.
Le persone che hanno già avuto episodi di ipertensione arteriosa, come misura preventiva secondaria, dovrebbero misurare quotidianamente la pressione arteriosa, tenere un diario speciale in cui si rifletta l'efficacia della terapia farmacologica utilizzata e, se la condizione peggiora e compaiono nuove manifestazioni cliniche, segnalarlo immediatamente al medico curante.
Ipertensione arteriosa – quale medico aiuterà? Se hai o sospetti lo sviluppo di ipertensione arteriosa, dovresti immediatamente chiedere consiglio a medici come un cardiologo, un endocrinologo e un nefrologo.